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美國旅游突發急性病身亡 保險公司拒賠26.6萬遭法院駁回

發布時間:2019-04-24

韓先生在隨團赴美國旅游期間突發疾病去世,生前旅行社為韓先生投保了一份保險,因認為保險公司未對“免責條款”進行提示和說明而免除了其自身保險責任,韓先生的妻子王女士與其兒子小韓以法定繼承人的身份將保險公司訴至法院,要求保險公司給付“旅游突發急性病身故”保險金25萬元及“喪葬處理”保險金1.6萬元。4月4日,海淀法院審結了此案,判決保險公司支付王女士及小韓旅游突發急性病身故險及喪葬處理險保險金共計26.6萬元。

原告王女士及小韓訴稱,2018年6月7日,韓先生在美國旅游時突發“急性缺血性腦卒中”。經當地搶救無效于2018年6月19日去世,并在當地火化。2018年8月,王女士及小韓向保險公司申請給付保險金。之后,保險公司向二人送達了《意健險案件理賠決定通知書》,決定不予給付保險金。理由是旅游突發急性病身故這種保險責任的定義是“突發急性病引起死亡且死亡時間在保險期內并距發病不得超過七天”,而死者從病發到病故超過了七天且病故時不在保險期內。王女士及小韓仔細閱讀保單,并未發現“突發急性病身故”保險責任的界定之類的表述,故訴至法院。

被告保險公司辯稱,死者韓先生承保情況屬實,保險公司給投保人北京某旅行社出具了保單。投保單寫明,保險條款可登錄網站查詢,寫明了保險責任的界定,保險公司已盡到告知義務。投保單寫明投保前請閱讀保險條款。保險條款第七條保險責任明確寫明,保險責任的定義是突發急性病引起死亡,且死亡時間在保險期內并距發病不得超過七天。但韓先生從病發到病故超過了七天,且韓先生死亡時間換算成北京時間已經是2018年6月20日14時,已超過保險期間。

法院經審理后認為,第一,依照保險法規定,訂立保險合同采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。現保險單僅載明,“本保單保險條款請登錄保險公司官網查詢,請仔細閱讀相應條款,責任免除詳見條款‘責任免除’部分。”該條內容僅能認定保險公司要求投保人對保險條款內容予以閱讀,無法證明其已主動履行交付格式條款的義務。據此,法院認定,保險公司在訂立合同時未能向投保人北京某旅行社說明合同條款的內容。

第二,因保險公司未履行一般說明義務,其能否有權依照保險條款對突發急性病身故保險責任內容進行拒賠,亦即保險條款中保險責任的約定是否對被保險人產生約束力。對此,法院認為,在保險合同有效且可以繼續適用的前提下,對于保險責任的具體適用應參照保險單及保險條款載明內容,并結合合同目的、履約情況綜合予以判斷。首先,從保險單與保險條款中關于保險責任的載明內容來看,二者表述并不一致。保險單第二項保險責任處,僅寫明有旅游突發急性病身故(保險金額25萬元)、喪葬處理(保險金額1.6萬元),保險單并未對身故時間作出限制。而保險條款則對突發急性病身故保險責任作出七日內身故的限制時間,故保險單與保險條款中的保險責任范圍存在差異。其次,從保險合同目的而言,在于保證被保險人在團隊出行時一旦發生保險合同中約定的保險事故,保險公司承擔相應責任。基于此,保險合同應是投保人與保險人約定保險權利義務的協議,而保險責任作為保險合同的核心條款,如允許保險人任意作出不同于保險單內容的保險條款,并以此作為理賠依據,顯然會侵犯投保人和被保險人的權益。據此,保險公司不應在投保人尚未知悉的情況下任意對保險責任作出限制性規定并以此重新確定雙方保險責任范圍。再次,從保險合同的履行情況而言,本案訴爭的保險條款并未向投保人進行說明,而保險條款中的保險責任相較于保險單中載明的保險責任存在明顯差異,如繼續適用,則會對被保險人權利造成侵害。基于以上,法院認定,保險條款中保險責任與保險單記載的保險責任不同的內容,對于被保險人不產生法律意義上的約束力,保險公司不得援引該內容拒絕承擔保險責任。

第三,保險責任的承擔應以保險事故發生時間為判斷。保險公司另一抗辯理由為韓先生身故時間已超過保險期間。對此,法院認為,保險公司該項辯稱混淆了被保險人死亡時間與保險事故發生時間之區別。被保險人韓先生因突發急性病住院治療,雖然其死亡時間已超過保險期間,基于保險法上近因原則,結合《死亡證明書》可知,韓先生死亡原因為急性缺血性腦卒中,該病因是導致其身故的直接原因,保險公司亦認可該疾病類型符合急性病定義,且保險條款中亦未規定死亡時間超過保險期間不予賠付。保險金的賠付應以保險事故是否發生在保險期間內作為核算的依據,只要損失與保險事故發生之間存在直接因果關系,保險公司就應當依照合同約定予以賠付。最后,法院作出上述判決。

一審宣判后,雙方當事人未明確表示是否上訴。

(文章來源:北京法院網)

來源:北京法院網
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